西安莲湖正尚华西医院甲状腺专科

甲状腺炎的分类与治疗

时间:2010-10-06 现在预约 | 咨询专家 访问手机端文章 》》》甲状腺炎的分类与治疗

关于甲状腺炎的分类与治疗的相关问题,西安莲湖正尚华西医院甲状腺专科为您解析:临床上较为常见有亚急与慢性淋巴细胞,现分别叙述如下

一、亚急

亚急(subacute thyroiditis)在临床上较为常见。多见于20~50岁成人,但也见于青年与老年,女性多见,3~4倍于男性。

【病因】本病可能与病毒感染有关。起病前常有上呼吸道感染。发病时,患者血清中对某些病毒的抗体滴定度增高,包括流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。

【临床表现】本病起病一般较急。起病前常有上呼吸道感染。首先出现乏力与全身不适,并出现甲状腺部位疼痛,可放射至下颌,耳部,或枕骨部,但有时也可以没有疼痛。同时,还可以出现全身症状,包括畏寒,发热,食欲下降等。不少病人还可出现心悸、神经过敏等甲状腺毒症的表现,但持续时间较短,一般不超过2周。体格检查可发现甲状腺轻度肿大,常出现结节,质地中等,有明显压痛,位于一侧,经过一定时间可消失,以后又在另一侧出现。本病大多仅持续数周,可自行缓解,但可复发,整个病程可持续数月,一般为2~3个月,少数患者也可迁延至1~2年,但一般均能完全恢复而不影响甲状腺功能。部分病人可出现一过性甲状腺功能减退,症状较轻,发生永久性甲状腺功能减退者很少见。

【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据其临床表现与实验室检查。患者、结节、疼痛与压痛,伴有全身性症状,红细胞沉降率明显加速,甲状腺摄碘率明显降低一般低于10%,诊断常不难确定。

但有时早期患者的主要症状为“咽部”疼痛,可被误诊为上呼吸道感染、咽炎等,当出现甲状腺局部症状时,诊断才得以明确。有时甲状腺腺瘤内突然出血,也可出现甲状腺部位疼痛,但常迅速减轻,甲状腺摄碘率不降低,红细胞沉降率不增快。慢性淋巴细胞有时起病较急,可有局部疼痛与压痛,可与亚急相混淆,但前者常呈弥漫,红细胞沉降率不明显增快,而甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体常明显增高。有也可出现局部疼痛与压痛,同时由于甲状腺组织被破坏而甲状腺素进入血循环抑制tsh分泌,甲状腺摄碘率降低,可误诊为亚急,应加以鉴别。必要时可作甲状腺针刺活组织检查或严密随访。

【治疗】轻症病例用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药即卟以控制症状。阿司匹林0.5~1.0g,日2、3次,口服,疗程一般在2周左右。症状较重者,可给予泼尼松20~40mg/d,分次口服,症状可迅速缓解,体温下降,疼痛消失也很快缩小或消失。用药1~2周后可逐渐减量,疗程一般为1~2个月,但停药后可复发,再次治疗仍有效。有甲状腺毒症者可给予普萘洛尔以控制症状。如甲状腺摄碘率已恢复正常,停药后一般不再复发。少数病人可出现一过性甲状腺功能减退,如症状明显,可适当补充甲状腺制剂。有明显感染者,作有关治疗。

二、慢性淋巴细胞

慢性淋巴细胞(chronic lymphocytic thyroiditis)又称桥本病(hashimoto disease)或桥。目前认为本病与自身免疫有关,也称自身免疫。本病多见于中年妇女,有发展为甲状腺功能减退的趋势,临床上较为常见。

【病因和发病机制】目前认为本病病因与自身免疫有关。这方面的证据较多。本病患者血清中抗甲状腺抗体、包括甲状腺球蛋白抗体与甲状腺微粒体抗体常明显升高。甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。本病可与其他自身免疫性疾病同时并存如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等。本病患者的淋巴细胞在体外与甲状腺组织抗原接触后,可产生白细胞移动抑制因子。上述情况均可在graves病与特发性粘液性水肿患者中见到,提示三者有共同的发病因素。因此,graves病、特发性粘液性水肿与本病统称为自身免疫性甲状腺病。自身免疫性甲状腺病也可发生于同一家族中。

慢性淋巴细胞的发生与hla-dr3和-dr5有关。

促使本病中甲状腺损害的机制,迄今尚未明确。可能由于t淋巴细胞、尤其是抑制性t淋巴细胞的遗传性缺陷,对b淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用,导致甲状腺自身抗体的形成。抗体-抗原复合物可沉着于细胞基底膜上,激活k细胞(杀伤细胞)而发挥其细胞毒性作用,造成自体甲状腺细胞的破坏。

【临床表现】本病起病缓慢,甲状腺肿为其突出的临床表现,一般呈中度弥漫性肿大,仍保持甲状腺外形,但两侧可不对称,质韧如橡皮,表面光滑,随吞咽移动。但有时也可呈结节状,质较硬,易相混淆。甲状腺局部一般无疼痛,但部分患较快,可出现局部疼痛与压痛。早期病例的甲状腺功能尚能维持在正常范围内,但血清tsh可增高,说明该时甲状腺储备功能已下降。随着疾病的发展,临床上可出现甲状腺功能减退或粘液性水肿的表现。本病偶可出现压迫症状如呼吸或咽下困难等。但也有部分患者甲状腺不肿大,反而缩小,而其主要表现为甲状腺功能减退。

慢性淋巴细胞也可出现一过性甲状腺毒症,少数病人可有突眼,但程度一般较轻。本病可与 graves病同时存在。

【诊断和鉴别诊断】凡中年妇女,出现甲状腺弥漫性肿大,质地坚韧,不论其甲状腺功能如何,均应考虑本病的可能性。如血清甲状腺微粒体抗体与甲状腺球蛋白抗体明显增高,则基本可确诊。过氯酸盐释放试验阳性也有助于本病的诊断。对可疑病例宜作甲状腺针刺活组织检查,以明确诊断。

慢性淋巴细胞患者的甲状腺有时可出现多个结节,质地较硬,应作鉴别。后者血清抗甲状腺抗体常阴性,必要时可作甲状腺针刺活组织检查。

少数慢性淋巴细胞患者可出现甲状腺局部疼痛,并出现结节,红细胞沉降率加速,应与亚急鉴别。后者常自行缓解,甲状腺摄碘率常明显降低,经泼尼松治疗后,临床症状常迅速消失,一般不难鉴别。

【治疗】早期病人不显著或症状不明显者,不一定予以治疗,可随访观察。但若 已有甲状腺功能减退,即使仅有血清tsh增高(提示甲状腺功能已有一定不足)而症状不明显者,均应予以甲状腺制剂治疗。一般采用干甲状腺片或左旋甲状腺素(l-t4),剂量视病情反应而定。宜从小剂量开始,干甲状腺片20mg/d,或l-t425~50μg/d,以后逐渐增加。维持剂量为干甲状腺片60~180mg/d,或l-t4100~150μg/d,分次口服。部分病人用药后甲状腺可明显缩小。疗程视病情而定,有时需终身服用。

伴有甲状腺功能亢进的患者,应予以抗甲状腺药物治疗,但剂量宜小,否则易出现甲状腺功能减退。一般不采用放射性碘或手术治疗,否则可出现严重粘液性水肿。

糖皮质激素虽可使甲状腺缩小与抗甲状腺抗体滴定度降低,但具有一定副作用,且停药后可复发,故一般不用。但如甲状腺迅速肿大或伴有疼痛、压迫症状者,可短期应用以较快缓解症状。每日泼尼松30mg,分次口服。以后逐渐递减,可用1~2个月。病情稳定后停药。

如有明显压迫症状,经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺不缩小,或疑者,可考虑手术治疗,术后仍应继续补充甲状腺制剂。

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